이종구 교수
서울대학교병원 가정의학과
서울대학교 의과대학 코로나19 과학위원회 고문위원
전 질병관리본부장

WHO의 COVID-19 담당자인 Dr Maria Van Kerkhove는 지난 월요일 유증자(sysptomatic case)의 철저한 추적과 격리(isolation), 이들의 밀접접촉자의 추적과 검역격리(quarantine) 관리를 강조하면서 일부 나라의 자료를 보면 무증상자에 의한 감염은 매우 낮아서 공중보건학적 의미가 낮다고 발표했었다. 이 내용은 전구증상기(presymptomatic case)에 감염이 거의 없다는 의미와 사회적 격리(social distance)의 방법이 무의미해진다는 말로 이해되면서 논란이 커졌다. Dr. Anthone Fauci는 ‘was not correct’라 즉각 반박하였고 다음날 WHO의 Dr. Michael Rayn은 더 관찰이 필요한 사항으로 한 발 물러섰다.

우선 ‘COVID-19의 유행이 지속되고 있는 바 이 질환은 언제까지 지속될 것인가’라는 질문에 답이 필요하다. 이미 700만 명에 가까운 사람이 감염되었으며 40만 명에 가까운 사람들이, 특히 많은 고령자들이 생명을 잃고 있어서 이들에 대한 우선적 보호 대책이 매우 중요한 시점이다. 그러나백신 개발과 치료제가 당장 개발될 수 있는 상황이 아니고 개발되어도 안전성과 유효성 검증으로 당장 쓸 수 있을 것으로 보이지 않는다. 이론적으로 이 바이러스가 가진 특성인 확대재생산지수(R₀)^{1) 2)}를 고려할 때 군집면역(1-1/R₀)이 60% 정도 되는 시점까지는 계속 환자가 발생할 것으로 추정하고 있다. 수 년이 걸릴 가능성이 높다. COVID-19가 박쥐에서 매개동물을 거쳐 사람으로 전파되는 경로도 그리 쉬운 것이 아니며, 다른 한편 장기 바이러스 보유자에 의한 바이러스가 배출 등 풍토병화(化)에 대한 것도 알려진 바가 없다, 그리고 중화항체가 잘 생기지 않거나 생겨도 일시적으로 존재한다면, 또한 변이가 일어난다면 계절성 인플루엔자처럼 매년 유행할 가능성도 있다.

그렇다면 도대체 2차 유행가능성에 대한 이론은 무엇인가? 남반부의 브라질, 멕시코와 남아프리카 공화국은 유행이 뒤늦게 시작되고 있는 점, 북반부의 많은 나라들은 정점을 지나고 있으나 억제정책을 풀면서 다시 증가하고 있는 점을 고려할 때 국경이 다시 열리면 여행자들로부터 바이러스가 다시 유입되는 재유행의 가능성(2차 유행의 가설)은 타당하다. 그리고 강력한 방역정책으로 일반 인구에 노출을 차단하여 유행을 일단 막아 k-방역이란 용어가 나올 정도인 우리나라의 성공은 오히려 인구집단의 면역 형성을 막아서 유입에 의한 재유행의 가능성이 커지는 역설적 상황이다. 수도권 지역의 소규모 유행의 지속, 이들 집단발병이 대구처럼 대규모 유행(신천지 집단 발병, 5200여 명)으로 진행될 가능성이 여전히 있어 해외유입에 의한 유행과 더불어 국내 환자에 의한 재유행 가능성이라는 ‘방역의 이중 파고’ 가능성이 있어 보인다.

그렇다면 현재의 우리나라 방역전략은 앞으로도 과연 유효하고 안전하고 효과적이며 지속가능한가? 각 나라의 공중보건대책은 완화(mitigation)와 억제(suppression) 정책으로 대별된다. 백신이 없는 상황에서 각 나라는 접촉자수(R 값)를 1 미만으로 유지하기 위하여 국경폐쇄, 최소한의 이동 허용, 여행 금지, 집 안에 머무르기 등의 봉쇄(shut down, lock down)정책을 취했다. 공격적인 억제 정책을 취했음에도 유럽의 유행은 확대되었고 고령자의 사망률은 높아졌으며 실업과 경제적 문제로 정점을 지난 후 억제 정책(suppression)을 완화하여 이동제한과 국경을 다시 열기 위해 그 기준과 대안을 마련하는 상황이다.

우리나라의 방역정책 성공은 신속한 대응 즉 의심 사례(검역과정 혹은 보건소나 지정병원의 선별진료소)의 격리(quarantine), 이들의 적극적 검사를 통한 환례 조기 발견과 격리(isolation), 진단된 환자와 밀접 접촉자에 대한 검역 격리(quarantine)을 통하여 바이러스 전파를 늦추는 데 성공하였다. 한편 광범위한 홍보를 통하여 손씻기, 기침 예절을 수행하고 사회적 거리두기(최근 물리적 격리- physical distance란 용어를 더 권장)를 통하여 접촉을 줄이고 있으며 유연근무, 재택근무, 마스크 쓰기 등 ‘새로운 정상(new normal)의 방법’을 찾아 사회적 실천을 적극 홍보하고 있다(표 1). 그러나 최근 수도권 지역에서 50여 명의 환자가 계속 발생하고 있고 7차 감염까지 진행되어 추적이 쉽지 않은 상황으로 다시 사회적 거리두기로 돌아가자는 의견이 제기되고 있다. 생활방역의 전환 기준이었던 일일 50명 미만(2주간), 역학적 연관성을 찾지 못하는 비율 5% 미만이라는 작위적 기준의 의미 등 현재의 대책을 재점검하고 관련 인력과 시설을 보완하여 향후 유행에 대비할 필요성이 제기되고 있다.

한편 재유행을 막을 수 있는 방안으로 군집 면역방법이 일각에서 제기되고 있다. 유행이 매우 심각했던 지역의 항체 양성율은 보고 시점의 차이는 있으나 뉴욕시는 19.9%, 스톡홀롬은 7.3%(Science, 4 June), 런던 거주자는 17%, 영국 전체는 5%의 항체 양성율(The Guardian, 11 June)을 보이는 것으로 알려지고 있는 반면, 최근의 스웨덴 일부 지역은 40%³⁾, 이탈리아 일부 지역은 57%의 항체양성을 보였다고 알려지고 있다⁴⁾. 그럼에도 이러한 군집 면역 획득은 그 나라 인구의 2/3가 감염되어야 가능한데 감염이 진행되는 가운데 취약계층의 많은 희생이 뒤따를 가능성이 있어서 이들을 보호하는 대안- 노인·정신 요양시설과 이용시설 등 75세 이상의 지역사회 만성질환자에 대한 조기 감시, 병원시설의 감염예방과 관리, 취약계층에 대한 일차의료기관의 방문보건과 재택의료 사업- 이 우선적으로 개발되어야 할 것이다. 군집면역은 궁극적 목표라기보다는 부산물로써 획득되도록 하는 것이 올바른 목표일 것이다.⁵⁾

코로나-19 역학

그림 2 국내 코로나-19 일일 확진자수 및 중증/위중환자수 (2020.6.12. 기준)
자료 출처: KCDC reports

그림 3 인구 10만 명당 확진자수 대비 사망자수 (연령표준화)

그림 4 연령표준화 치명률 (%)*

*치명률: 확진자수 대비 사망자수의 비율

연구 동향

무증상 코로나19 감염의 유병률 : 확진자의 절반 가량이 무증상. 진단 시 무증상이어도 추후 증상 발현되는 경우 많아

Daniel P. Oran and AM, Eric J. Topol (2020) Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. Ann Intern Med. Jun 3. doi:10.7326/M20-3012

미국, 유럽, 일본의 16개 코호트 연구를 검토한 결과 약 40~50%의 코로나 19 확진자들이 검사 당시 증상이 없는 것으로 나타남. 이 중 4개 코호트에서는 무증상 환자 중 0~10%는 나중에 증상이 발현되는 것으로 나타났음. 한 개 요양기관에서는 처음에는 무증상이었던 확진자들의 89%가 나중에 증상을 나타내는 것으로 보고함. 저자는 무증상 환자들에 대한 적극적인 검사가 필요하며 확진자들의 다수가 무증상인 점은 코로나19의 빠른 확산의 중요한 원인이라고 지적함.

소아의 다기관염증증후군과 코로나19의 관련성: 인과관계가 있다고 보기 어려워

Yae-Jean Kim, Hwanhee Park, Youn Young Choi, Ye Kyung Kim, Yoonsun Yoon, Kyung-Ran Kim, and Eun Hwa Choi (2020). Defining Association between COVID-19 and the Multisystem Inflammatory Syndrome in Children through the Pandemic. J Korean Med Sci. Jun 8;35(22):e204. doi:10.3346/jkms.2020.35.e204

가와사키병은 관상동맥에 영향을 미치는 급성 열성 전신혈관염임. 최근 미국과 유럽에서 가와사키병 또는 가와사키병과 유사한 증상을 보이는 다기관염증증후군이 코로나19와 관련성이 있을지도 모른다는 의견이 제시되고 있어 우리나라에서 이런 관련성이 있는지 분석했음.

우리나라 5세 미만 소아에서 가와사키병의 발생률은 10만명 당 217명으로 북미나 유럽의 10-30배 더 많음. 2020년 5월 18일 기준 19세 이하의 소아청소년 코로나19 확진환자는 국내 전체 코로나19 확진환자의 6.9%인 768명임. 올해 2, 3, 4월 동안 두 군데 상급종합병원에서 가와사키병으로 입원한 환자는 총 429명으로 소아과 총 입원환자 중 비율은 2015년부터 2020년 4월까지 비교했을 때 변화가 없었음. 북미, 유럽 다기관염증증후군 환아에서 코로나19 바이러스가 검출되었다는 사실은 코로나19와의 관련성을 시사할 수도 있지만, 코로나19 항체가 있다는 것만으로 코로나19가 다기관염증증후군의 원인이라는 결론을 내리기는 어려움.